为切实加强本地区医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，坚决落实党中央、国务院领导同志重要指示精神，根据《自治区年打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》（新医保〔〕39号）要求，结合本地区实际，制定本工作方案。
一、工作目标
贯彻落实习近平总书记重要批示精神，把加强医保基金监管作为讲政治、践行“两个维护”的试金石，综合运用智能监控、现场检查、突击检查等方式，对辖区内所有定点医药机构开展一次全覆盖式全面“体检”，逐一排查定点医药机构违规行为。聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构、定点零售药店、参保人员和医保经办机构为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务、医保经办服务为主要检查内容，开展欺诈骗保专项治理，在此基础上，重点对定点零售药店开展全面集中治理。对蓄意骗保行为“零容忍”，持续严厉打击，巩固高压态势，达到堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑目的，进一步完善医疗保障治理体系，确保医保基金安全，促进制度公平可持续，不断提高人民群众医疗保障水平。二、专项治理工作内容
结合智能监控筛查疑点、投诉举报线索、日常审核情况，对年以来医保基金使用情况开展全面检查，针对一定时期内存在的普遍或突出问题重点检查，一追到底。（一）检查医疗机构。重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的行为。对县级以上大型医疗机构，重点检查分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等违规行为；基层医疗机构，重点检查挂床住院、重复住院、门诊转住院、串换药品耗材诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点检查虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。（二）检查定点零售药店。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在空白处方笺、留存参保人证卡等违规行为，以及聚敛盗刷社保卡、串换药品、使用社保卡销售非医疗物品以及代刷社会保险卡等套取医保基金的行为。（三）检查参保人员。重点检查异地就医手工报销就诊频次较高、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为；伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套取药品倒卖行为。（四）检查医保经办机构（含承办商保机构）。重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用等行为。三、工作安排本次专项治理工作总体分为四个阶段，从年4月开始，到11月底结束。第一阶段：动员部署阶段（5月上旬）。印发专项治理工作方案，要求各县（市）成立专项治理工作组，制定专项治理工作具体方案，于5月10日前将工作方案报地区专项治理工作领导小组办公室。第二阶段：梳理自查阶段（5月上旬至8月底）。各县（市）按照专项治理工作要求迅速组织力量在对辖区内所有定点医药机构开展一次全面“体检”的基础上，根据日常管理、智能监控和投诉举报等线索，重点梳理、集中检查，不留死角。对锁定的可疑机构和个人，开展深入细致的调查和检查，查实违规事实。其中地区、市城区范围内的，由地、市医保局统一组织实施排查工作，县域范围内的主要由县医保局实施排查；阿勒泰市辖区乡镇定点机构由阿勒泰市医保局统一组织排查。各县（市）可在完成规定动作基础上，采取若干自选动作，增强专项治理效果。年8月25日前须将本县（市）专项治理情况形成报告，报地区专项治理工作领导小组办公室。
第三阶段：抽查复查阶段（9月）。地区专项治理工作领导小组将组织县（市）进行交叉检查，重点抽查定点医药机构、参保人员违规情况以及对统筹地查实的违法违规案例进行抽查复查，保证检查结果真实可靠。地区专项治理工作领导小组不定期对各县（市）专项治理情况进行抽查，重点对专项治理期间未能查出问题、查出问题但未严格按规定处理以及治理工作收效不明显的县（市）进行重点检查。第四阶段：整顿处理总结阶段（10月至11月）。各县（市）对专项治理自查阶段、交叉检查和不定期抽查以及举报投诉案例，根据医疗保障相关规定及时进行处理，涉嫌违法犯罪的，视情形分别移送公安机关或纪委监委处理，并定期向社会进行通报，形成宣传舆论攻势，对违法犯罪分子形成震慑。同时，梳理各种违规案例，认真总结专项治理工作中的好经验和好做法，形成有效的制度化措施。11月，地区医疗保障局形成打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作报告，报送自治区医疗保障局和地区行署。四、工作要求（一）加强领导，落实责任。各县（市）要高度重视，把这项工作纳入当地医疗保障工作重要议事日程和督办事项，充分认识打击欺诈骗保是党和政府赋予新组建的各级医保局的重大任务，切实加强组织领导，落实工作责任，确保专项治理顺利进行。要精心制定方案，认真组织实施，严格按要求确保完成检查任务。对治理工作中发现的问题，要做到不掩饰、不回避、不推诿、不护短，严格依法办事、按规定程序处理。要加强医保基金监管队伍建设和经费保障，必要时可以购买服务或与第三方合作。（二）认真部署，狠抓落实。各县（市）医保局要充分发挥牵头作用，加强对专项治理工作的组织协调。与公安、卫健、市场监督等部门做好工作衔接，密切配合，加强联动，互通信息，形成合力。要进一步规范对定点医药机构的检查程序，检查时确保两人以上同时在场，配置执法记录仪等设备，固定证据。要建立专项治理自查自纠工作台账，确保辖区内定点医药机构全覆盖。对检查出来的违法违规行为要严肃处理、严厉打击，形成震慑。各地要按照“治理一项，杜绝一项”的目标，一项一项彻底治理，要以专项治理为契机，举一反三，推动建立长效机制。（三）严肃纪律，加强廉政建设。各县（市）在开展专项治理工作中，要严格遵守国家法律法规，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁收受检查对象的财物和宴请等。不得因检查影响医疗机构和药店的正常工作秩序。（四）剖析总结，完善制度。专项治理工作结束后，要全面总结，对发现的问题要认真剖析，分析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，从源头治理。（五）建立月调度机制。地区医疗保障局对专项治理期间各县（市）工作进展情况进行月调度，对工作进展缓慢的进行督导。每月20日前，各县（市）将当月专项治理工作进展情况（包括专项治理工作调度表，见附件），报送至地区专项治理工作领导小组。专项治理工作期间，各县（市）要确定联络员，及时通报专项治理工作进展、主要成效、重大案件和工作中遇到的突出问题。 ▼ 更多精彩推荐，请转载请注明：http://www.aletaizx.com/altly/11286.html
