阿勒泰地区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举

阿勒泰地区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则第一章总则第一条为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《新疆维吾尔自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》等有关规定，结合地区实际，制定本实施细则。第二条公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）以电话、信件、网络等方式对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关线索，经查证属实的予以奖励。地、县医疗保障部门可聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的，不适用本实施细则。第三条本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工和城乡居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、各类补充医疗保险及优抚对象医疗保险、离休人员统筹医疗费等专项基金。第四条各级医疗保障部门负责涉及本行政区域内医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。地区医疗保障部门受理的跨县（市）举报，由两个或以上医疗保障部门分别调查处理的，相应县（市）医疗保障部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。第五条地、县（市）医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算。第二章举报受理第六条举报受理所指的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；2.为参保人员提供虚假发票的；3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；6.挂名住院的；7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；2.违反规定支付医疗保障费用的；3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为第七条举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励:（一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；（三）举报人选择愿意得到举报奖励。第八条举报人可实名举报，也可匿名举报。实名举报是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。匿名举报是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。第九条各级医疗保障行政部门向社会公布举报电话，同时扩充网站、邮件、电子邮箱、APP等举报渠道，也可统筹利用当地公共服务信息平台，方便举报人举报。第十条举报人可通过一种或多种举报渠道进行举报，可以直接向县（市）医疗保障部门举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。第十一条不予受理举报的情形。（一）不属于本办法第六条规定的；（二）无明确举报对象或违法违规事实的；（三）重复举报的；（四）申请行政复议，经上级医疗保障行政部门或本级人民政府复议审核且原处理程序和结论均符合法律、法规规定的；（五）其他不予受理的情形。第十二条两个或两个以上举报人对同一事实进行举报的，按举报时间以第一举报人为奖励对象；联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由举报人协商分配。第三章举报办理第十三条各级医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。对不属于受理范围的实名举报案件，自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。第十四条地区医疗保障行政部门收到属于下级管辖的欺诈骗保行为举报的，在5个工作日内完成移交，按程序移送举报材料，并将及时跟踪转办事项的办理情况，限期报告办理结果。第十五条上级医疗保障行政部门发现下级举报案件处理确有错误的，应当责成重新处理，也可以直接处理。第十六条对属于受理范围的举报案件，医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。第十七条地、县（市）医疗保障部门应开辟便捷的兑付渠道，便于举报人领取举报奖金。第十八条地、县（市）医疗保障部门支付举报奖金时，应当严格审核，防止骗取冒领。第四章奖励标准第十九条举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。各级医疗保障部门可结合实际，按涉案性质、追回或拒付货值金额等因素，对符合条件的举报人予以奖励，举报奖励采取分段叠加累积计算的办法，采用非现金方式支付，每起案件的奖励金额不超过10万元。具体奖励标准如下。（一）查实欺诈骗取医疗保障基金10万元以下的（含10万元），按3%给予奖励，奖励金额不足元，按元奖励；（二）查实欺诈骗取医疗保障基金10万元以上50万元以下的（含50万元），奖励元加上超出10万元部分的2%；（三）查实欺诈骗取医疗保障基金50万元以上的，奖励元加上超出50万元部分的1%；（四）最高奖励金额不超过10万元。举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或经查实无法确定骗取金额的，但举报内容属实、避免基金损失的，可视情形给予元奖励。第二十条举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，在第十九条奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元。第五章奖励程序第二十一条举报线索办结后，应告知举报人处理结果、申请奖励权及需提交的材料。举报人在举报过程中明确放弃奖励权利的除外。第二十二条对举报人申请奖励的，应由本人自接到《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》之日起10个工作日内向各级医疗保障部门提供有效的身份证明、本人银行卡号、联系方式。第二十三条举报人不能亲自领取奖金的，可委托代理人代为领取。由代理人代为领取的，在提出奖励申请时须提交举报人的授权委托书、举报人和代理人真实有效身份证明、联系方式及《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》。第二十四条举报人为法人或其他组织的，自接到《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书》30个工作日内向各级医疗保障部门提供本单位统一社会信用代码、单位开户银行信息、银行账号、联系人及联系方式。可以委托本单位工作人员代为领取，在提出奖励申请过程中应当提交单位的授权委托书、代领人真实有效身份证明。第二十五条举报人本人或受托人应当签署《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励申请承诺书》连同上述申请材料一并提交医疗保障部门。逾期未提出奖励申请的，视为放弃奖励权利。第二十六条接到举报人申请奖励的材料后，各级医疗保障部门对举报事实、奖励等级和拟奖励金额审核后予以认定，并填写《举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励审批表》。审批期限为受理申请完整奖励材料之日起30个工作日内，特殊情况可适当延长审批期限，延长期限不得超过10个工作日。第二十七条各级医疗保障部门通过国库集中支付方式发放奖励资金，并书面通知举报人。第六章有关责任第二十八条各级医疗保障部门应当依法保护举报人、被举报人合法权益，遵守下列工作准则：（一）举报办理过程中，应当严格遵守保密规定，建立健全岗位责任机制，不得私自摘抄、复制、扣押、销毁举报材料；（二）严禁泄露举报人的姓名、工作单位、家庭住址及联系方式等信息；（三）举报材料专人专管，严禁将举报材料转给被举报人；（四）宣传报道或奖励举报人时，未经举报人同意，不得透露或公开举报人身份；（五）与举报内容或举报人、被举报对象有利害关系的，应当回避。第二十九条医疗保障工作人员在举报奖励办理工作中，滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或推诿、拖延，造成较大影响的，依法承担相应责任。第三十条举报人故意捏造事实诬告他人，或恶意举报、弄虚作假骗取奖励的，依法承担相应责任。第三十一条各级医疗保障行政部门应当鼓励举报人对违反医疗保障相关法律、法规，危害医疗保障基金安全的行为进行举报。举报人合法权益依法受到保护，任何单位和个人不得以任何借口阻拦、压制和打击报复举报人。第三十二条各级医疗保障部门建立健全举报奖励档案，包括举报受理、立案和查处情况，奖励申请、审批情况，奖励通知，资金发放凭证等，并做好汇总统计工作。第七章附则第三十三条本实施细则由地区医疗保障局、地区财政局负责解释，自印发之日起执行。

来源/地区医疗保障局

编辑/杨晓桐

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